Strabisme

Qu’est-ce qu’un strabisme ?

Les mouvements des yeux sont sous la dépendance des muscles oculomoteurs (eux-mêmes commandés par les nerfs). Les sujets normaux ont « les yeux droits », c’est-à-dire que les axes visuels des deux yeux sont parallèles, ce qui permet une vision simple et une bonne perception du relief, les yeux peuvent bouger normalement et l’alignement est présent dans toutes les directions du regard.

Quand un sujet a un strabisme, les axes visuels ne sont plus parallèles, on dit qu’il louche. On estime que l’ensemble des strabismes représente 3 à 4% de la population générale.

Il existe de nombreuses formes de strabisme. Les plus fréquemment rencontrés sont des déviations des axes oculaires avec une mobilité des yeux normale. Plus rarement, il existe une déviation due à un dysfonctionnement d’un muscle ou d’un nerf oculomoteur (c’est le cas des paralysies oculomotrices).

Les déviations des axes des yeux peuvent être présents dès l’enfance ou apparaître plus tard au cours de la vie.

Les strabismes apparaissant chez un patient qui avait les yeux droits auparavant occasionnent une vision double (diplopie) car le cerveau ne peut plus unifier les images des deux yeux qui ne sont plus alignés.

Chez l’enfant en général, il n’y a pas de vision double, car le cerveau de l’enfant a la capacité de s’adapter et de neutraliser la double image : dans ce cas, il y a un œil qui fixe et l’œil qui est dévié n’est plus utilisé pour la vision quand les deux yeux sont ouverts. Le plus souvent on constate, si on cache l’œil qui fixe, que la vision de l’œil dévié est normale. Parfois quand on cache l’œil qui fixe, on s’aperçoit que la vision de l’œil dévié est mauvaise, ce qui est du, non pas à une anomalie de l’œil lui-même, mais au fait que le cerveau de la vision de cet œil s’est mis au repos et ne se développe pas bien (on parle d’amblyopie).

La plupart des strabismes de l’enfant n’ont pas de cause retrouvée et sont isolés, mais on en rencontre plus fréquemment chez les enfant prématurés et présentant une pathologie neurologique. Ils peuvent aussi être liés à un problème de lunettes, et en particulier l’hypermétropie : un sujet hypermétrope doit faire des efforts inadaptés pour voir net, et ces efforts peuvent être responsables d’un strabisme (strabismes accommodatifs).

Certains strabismes particuliers sont liés au dysfonctionnement d’un muscle avec une mobilité des yeux anormale. Ils peuvent être dus à des maladies neurologiques, vasculaires, tumorales, malformatives. Ces strabismes particuliers sont rares.

Les conséquences du strabisme

L’amblyopie est la première cause de baisse d’acuité visuelle chez l’enfant. On sait aujourd’hui que le fait d’avoir une amblyopie non traitée (c’est à dire une vision basse d’un œil depuis la naissance) expose à un fort risque de handicap visuel et de dépendance chez les sujets âgés s’il survient une baisse de vision du bon œil quelle qu’en soit la cause.

La déviation oculaire peut-être inesthétique et avoir des conséquences sur l ‘image de soi, l’image au près des autres, et avoir des conséquences sociales qui sont aujourd’hui connues (moqueries à l’école, difficultés à trouver un emploi, etc.).

Quand il existe une diplopie en cas de déviation oculaire apparue chez un adulte, celle-ci peut être extrêmement invalidante (cause de chute, impossibilité de conduire etc.).

Comment faire le diagnostic de strabisme ?

Chez l’adulte, le diagnostic est facilement suspecté s’il existe une vision double, ce qui est exceptionnel chez l’enfant. Le diagnostic est également facile pour tout patient qui présente une déviation oculaire visible.
L’examen ophtalmologique et orthoptique précise la vision du patient (des deux yeux séparément, la vision du relief), ainsi que le type du strabisme :

  • Convergent (ill)
  • Divergent (ill)
  • Vertical (ill)
  • Déviation permanente ou intermittente (ill)
  • Importance de la déviation (ill)

Le diagnostic n’est pas toujours évident et il existe des strabismes où l’angle de déviation est très petit et qui ne se voient pas du tout esthétiquement ; inversement certains patients ont une forme de leurs paupières ou de leur visage peut donner l’impression qu’il louchent alors que leurs yeux sont droits, on parle alors de faux strabisme (ill).

L’examen ophtalmologique recherche le dysfonctionnement d’un muscle oculomoteur (anomalie de mobilité d’un ou des deux yeux) qui existe dans certains strabismes particuliers (comme les paralysies), il peut être demandé des examens complémentaires particuliers (imagerie cérébrale, bilan neurologique, etc.) et il peut y avoir des traitements spécifiques.

Comment traiter un strabisme ?

Les traitements médicaux

Dans de nombreux cas, le port de lunettes est nécessaire :

  • Pour assurer la meilleure vision possible des deux yeux, particulièrement s’il y a un problème d’amblyopie associé.
  • Pour diminuer les efforts fournis par les patients et qui entraînent une déviation (certains patients hypermétropes sont guéris de leur strabisme simplement par le port des lunettes).

Chez l’enfant, la première priorité est d’assurer que les deux yeux aient la meilleure acuité visuelle possible. Le traitement de l’amblyopie repose sur la pose d’un cache sur l’œil fixateur, ce qui permet à l’œil dévié de prendre la fixation et au cerveau qui fonctionne avec l’œil habituellement dévié de refonctionner. Le traitement par cache est adapté en fonction des résultats, et doit souvent être prolongé des années (traitement d’entretien).

Quand il existe une diplopie, les principes du traitement reposent sur l’occlusion d’un œil (supprimer la double image), décaler optiquement les images des deux yeux (prismes sur les lunettes), réaligner les axes des deux yeux (chirurgie). Chaque traitement a des avantages et des inconvénients et est différent pour chaque patient.

Les traitements chirurgicaux

Dans certains cas de déviation oculaire associée à une diplopie, la chirurgie sera nécessaire pour supprimer la vision double.

Dans le cas particulier du petit enfant (avant 2 ans) qui présente un strabisme convergent, et chez qui la chirurgie ne sera pas réalisée tout de suite, on peut proposer un traitement par injection de toxine botulique, qui diminue le strabisme, et peut permettre d’éviter une intervention chirurgicale ultérieure. Cette injection se réalise lors d’une courte anesthésie générale.

Même s’il n’existe pas de vision double invalidante, à partir du moment où le strabisme se voit, quelque soit l’âge, et même s’il a déjà été opéré, un traitement chirurgical peut se discuter. En effet il ne s’agit alors pas que d’un simple problème cosmétique, mais une déviation oculaire visible peut être un vrai handicap pour la vie courante.
Notons que le risque de vision double après chirurgie (alors qu’il n’y a pas de vision double avant) est très faible, et n’est pas une contre indication à une intervention.

En pratique, la chirurgie se réalise dans la majorité des cas sous anesthésie générale, le plus souvent au cours d’une hospitalisation ambulatoire.  La chirurgie de strabisme est prise en charge par l’assurance maladie.

Y a t’il un âge pour le traitement des strabismes?

Les strabismes de l’enfant doivent être pris en charge le plus précocement possible. Les traitements d’une amblyopie sont les plus efficaces chez les petits enfants. Passé l’âge de 6 ans le traitement de l’amblyopie est plus difficile et donne de moins bons résultats, mais peut toujours être discuté.

Il n’y a pas d’âge pour opérer un strabisme. C’est toujours le bon moment si c’est nécessaire. Pour les enfants, la chirurgie est rare avant l’âge de 3 ans, et est souvent réalisée avant l’âge de 6 ans (entrée au CP, moqueries des camarades à partir de 6 ans). Pour les adultes, le retentissement esthétique du strabisme est le plus souvent la motivation pour une chirurgie, et il n’y a pas de limite d’âge tant qu’il n’y a pas de contre indication anesthésique.

Y a t’il une surveillance particulière des strabismes ?

Les enfants présentant un strabisme justifient en général d’un suivi régulier, en raison du risque d’amblyopie tant que le système visuel n’est pas suffisamment mature, et en raison des modifications des la puissance des lunettes qu’il faut adapter régulièrement.

Un patient ayant ou ayant eu un strabisme, bien corrigé avec ses lunettes, et qui ne relève pas d’un traitement particulier peut être suivi pour ses lunettes chez son ophtalmologiste traitant.